-본인부담 상한제란 무엇인가?
△본인부담상한제는 고액의 치료비 부담으로 인한 환자의 부담을 덜어 주기 위한 제도로, 사전급여와 사후환급으로 구분된다. 사전급여는 환자가 연간 같은 병원에서 치료를 받고 건강보험 본인부담금이 400만원을 넘으면 병원은 환자에게 400만원까지만 받고 나머지는 공단에 청구하여 받아가는 것이고, 사후환급은 환자가 연간 여러 병원이나 약국을 이용하여 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘게 되면 그 초과금을 공단이 현금으로 직접 주는 것을 의미한다.
-개인별 상한액은 무엇을 뜻하는지?
△2009년 1월1일부터 시행하고 있는 상한제는 연 평균 보험료 부담수준에 따라 가입자의 소득 수준을 정하는데 이를 보험료수준별 상한제라 한다. 보험료수준별상한제는 진료를 받은 해당 연도의 건강보험료 평균액 기준으로 보험료가 낮은 하위 50%는 200만원, 중위 30%는 300만원, 상위 20%는 400만원의 개인별 상한액을 정하게 된다.
-개인별 상한액은 어떤 방법으로 계산하는지?
△개인별 상한액은 1.1~12.31일까지 매월 계산하여 연도 중에 건강보험 본인부담금이 400만원을 넘게 되면 그 초과액을 환급해 주고 직장인들의 보험료 연말정산이 끝난 다음해 6월 이후 연평균 보험료가 결정되면 개인별상한액을 확정하여 이미 환급한 금액과의 차액을 정산한다.
-본인부담상한제 사후환급금 확인 방법은?
△본인부담상한액 초과금은 매월 계산하여 지급대상자에게는 우편으로 지급신청 안내문을 발송한다. 지급신청 방법은 안내문 밑 부분의 지급신청서 기재란을 작성하여 우편 신청을 하거나, 공단 고객센터(1577-1000), 소속 지사에 전화 또는 방문하여 신청을 할 수 있고, 공단 홈페이지 회원가입을 하여 인터넷 신청을 할 수 있다.
-연도중 가입종별이 변경 등록된 경우 보험료 계산은?
△연도 중 지역에서 직장으로, 직장에서 지역으로 변동이 생긴 경우, 해당 연도 최종 보험료가 부과되는 월 1일(대부분의 경우 12월1일)의 자격을 기준으로 상한액기준보험료를 산정한다. 이 경우 지역과 직장간의 보험료 편차를 줄이기 위하여 월별로 부과되는 보험료에 상수를 곱하거나, 나누어 보험료를 산정한다.
국민건강보험공단
문의 : 063)230 - 2110