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- 본인부담상한제란?

△1년간 지불한 의료비(비급여 제외)중 본인부담금 총액이 200만~400만 원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도다.

- 본인부담상한제의 세부내용은?

△적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분해 지급된다. 사전급여는 동일한 요양기관에서 입원 본인부담액이 400만원을 넘을 경우, 환자는 400만원만 부담하고 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구한다(당해 연도에 지급). 사후환급은 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나눠 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급 한다(다음 연도에 지급). 상한액기준보험료 결정이전에는 개인별로 연간 누적 본인부담금이 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산해 지급하고 상한액기준보험료 결정 이후에는 개인별 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액 지급한다.

- 본인부담상한제가 개선된다는데?

△올해부터는 본인부담상한제 상한액이 기존 200만~400만 원에서 120만~500만 원으로 개선되어, 저소득층의 의료비 부담이 더욱 감소될 것으로 보여 진다. 본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더 세분화 (3단계→7단계)되어, 저소득층의 기준금액이 낮아지고 의료비 부담이 최고 60%(최저등급기준)까지 낮아지게 된다. 또한 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액은 매년 ‘전국소비자물가지수 변동율’을 적용(최대 5%)해 경제 환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하고 있다 (2015년부터 적용 예정).

- 2013년도 진료비에 대한 본인부담상한액 초과금액 환급방법은.

△2013년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 2013년에 요양기관에서 사용한 진료비(비급여 제외) 중 본인부담상한제 상한액(200만~400만 원)을 초과한 금액에 대해 7월 30일부터 환급을 실시한다. 건강보험공단은 2013년도 진료분 환급 대상자에게 안내문을 발송하며 안내문을 받은 대상자는 우편·인터넷·전화 등을 통해 건강보험공단에 신청(대상자 본인명의 계좌로 입금 신청 필요)하면 된다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의 (063)230- 2110