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-포괄수가제란?

△포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)는 치료과정이 비슷한 입원환자들을 묶어, 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지불방식이다. 포괄수가제 하에서는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 된다. 의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 “행위별수가제(Fee for Service)“는 개별 진료행위의 가격을 모두 합해 총 진료비를 산출하기 때문에, 환자에게 진료 행위량을 늘릴수록 의사의 수입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있으며, 이로 인해 환자에게 꼭 필요한 만큼의 진료 행위량을 넘어선 과잉진료가 발생할 수 있는 문제가 있다.

-포괄수가제 적용 질병군은?

△포괄수가제 적용 질병군은 아래의 4개 진료과 7개 질병군으로 병원에 입원(외래는 제외됨) 하여 수술을 받거나 분만한 경우에 적용된다. △안과: 수정체수술(백내장수술) △이비인후과: 편도 및 아데노이드 수술 △일반외과: 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술) △산부인과: 자궁 및 자궁 부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만

※ 의료급여대상자, 혈우병환자, 에이즈(HIV감염자)는 포괄수가제 적용에서 제외 된다

-포괄수가제 적용 의료기관은?

△2013년 7월 1일부터 포괄수가제 적용 질병인 7개 질병(군)에 대하여 입원진료를 하는 전국 모든 의료기관에 포괄수가제가 적용된다.

-포괄수가제 적용 질병군의 본인부담금은?

△포괄수가제의 진료비는 요양기관종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원), 입원일수, 환자의 상태(중증도) 등에 따라 금액이 다르다. 포괄수가제 대상 질병군으로 수술을 받고 퇴원할 때 정해진 정액 진료비 전체(기존의 환자 별도부담 비급여 항목까지 포함)에 건강보험이 적용되어 환자는 그 진료비의 20%만 부담하게 된다. 다만, 식대, 선택 진료료, 상급 병실료 등에 따라 본인부담금이 추가 될 수 있다.

/ 국민건강보험공단 전주북부지사

문의(063)230-2110