보험사 자체자문 근거로 보험금 지급 거절 주의

김모씨(익산시/ 60대)는 2년전 유방암으로 한차례 수술 후 치료를 받은 후 보험금을 청구해 보상받았고 약을 복용했다. 2016년 치아에 문제가 있어 병원에 문의하니 암으로 치료를 받는 과정에서 약 부작용으로 인한 치아문제라고 답변을 받았다. 해당 보험사에 치아치료비를 청구하니 암으로 인한 치료가 아니라며, 보험금 지급 거절했다.

보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문, 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당해 소비자들의 주의가 요구된다. * 의료자문: 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말함.

1372소비자상담센터에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2,586건으로, 특히 2016년은 9월까지 1,018건이 접수되어 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가하였다.

2016년 1월부터 9월까지 접수된 1,018건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40.0%(407건)보다 많았다. 또한 ‘보험금 지급’ 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

△소비자 주의사항= 의료자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구한다. 의료자문은 피보험자의 주치의 진단이 불분명한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이 일반적이다. 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 경우 자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구하고 동의 여부를 신중히 결정한다.

자문의뢰서 및 자문결과 공개를 요구한다. 자문의뢰 내용 및 제출 자료에 따라 자문결과가 달라질 수 있다. 의료자문에 동의한 경우 자문의뢰서 사전 공개를 요구하여 질의내용 등의 적정성을 확인하고, 자문결과는 반드시 공개를 요구하여 최대한 객관성을 확보한다.

분쟁이 발생한 경우 제3의 병원에서 신체감정을 받을 수 있다. 보험사와 의학적 결과에 대한 분쟁이 있는 경우 상호 협의를 통해 종합병원급 이상의 병원에서 다툼이 있는 사항에 대해 감정을 받을 수 있다. 이 경우 감정에 소요되는 비용은 보험사에서 부담한다. 분쟁발생시 전주소비자정보센터(T.282-9898)에 도움을 요청한다.

한국여성소비자연합 전주·전북지회

문의 (063)282-9898